Des médocs à la flotte

Bien qu’ils aient révolutionné la prévention et le traitement des maladies, qu’ils sont et resteront indispensables à la médecine moderne, nos médicaments ne sont pas irréprochables. A chaque étape de leur cycle de vie (production, consommation et élimination), ils laissent des traces dans l’environnement. « Un Dafalgan que l’on consomme pour apaiser un mal de crâne finira toujours par être métabolisé et puis éjecté dans les égouts, souvent via nos urines », retrace Cédric Prevedello, conseiller scientifique chez Aquawal. Selon la composition des comprimés, jusqu’à 90 % des doses ingérées peuvent être éliminés par nos corps sous forme de substances actives. Une fois dans l’eau, ces résidus de médicaments peuvent alors fragiliser la biodiversité et menacer la santé publique. Classés parmi les micropolluants (comme les PFAS), ils sont aujourd’hui détectés dans les rivières du monde entier. En 2019, une étude publiée dans la revue de l’Académie Nationale des Sciences des Etats-Unis a révélé que sur 258 cours d’eau analysés dans 104 pays différents, seuls deux (un en Islande et un au Venezuela) étaient exempts de toute pollution pharmaceutique.

Les rivières belges ne sont évidemment pas épargnées. « Comparativement au reste du monde, nous vivons dans un pays assez riche et densément peuplé, avec une population vieillissante et un bon niveau de soins de santé. Tout est réuni pour que des médicaments se retrouvent dans nos eaux », souligne Cédric Prevedello. Et ce, en dépit des équipements d’épuration. « À l’origine, les stations ont été conçues pour traiter le carbone, c’est-à-dire les excréments et les urines. Celles reliées aux plus grosses agglomérations possèdent également un traitement pour l’azote et le phosphore, mais elles ne retiennent pas encore tous les micropolluants. »

Alors, pour contrôler la qualité de ses eaux de surface, la Wallonie suit les consignes de l’Union européenne. Depuis 2008, sa directive-cadre sur l’eau fixe des normes de qualité environnementale pour les substances identifiées comme polluants prioritaires. Depuis 2015, elle liste aussi d’autres molécules que les Etats membres doivent surveiller afin d’étayer la législation. « C’est dans ce cadre que la présence dans nos eaux de surface de diclofénac (anti-inflammatoire), d’hormones oestrogéniques et d’antibiotiques macrolides a dû être contrôlée, indique Nicolas Yernaux, porte-parole du Service public de Wallonie (SPW). Ces substances et d’autres molécules pharmaceutiques sont désormais normées, ce qui signifie que nous allons obligatoirement devoir les suivre dans notre réseau de surveillance. »

Parallèlement à ce contrôle européen, entre 2013 et 2018, un budget de 1,35 million d’euros a été consacré par le gouvernement wallon à trois programmes de recherche portant notamment sur les résidus de médicaments et les perturbateurs endocriniens. Parmi ceux-ci, le programme IMHOTEP avait pour mission de dresser un premier inventaire des substances émergentes qui polluent nos cours d’eau. Quarante-quatre résidus médicamenteux ont été recherchés sur cinquante-cinq sites différents. Résultat : on trouve un peu de tout. Le paracétamol a été détecté dans la totalité des sites prélevés alors que dix autres molécules (un neuroleptique, un diurétique, un antibiotique, des cardiovasculaires et analgésiques) ont été détectées dans 98 % des échantillons. Un peu de tout, mais en faible quantité. « La fréquence était élevée mais les concentrations ne l’étaient pas, nuance Célia Joaquim-Justo, directrice du laboratoire d’Ecologie Animale et Ecotoxicologie de l’ULiège. Dans la moitié des échantillons, elles étaient si faibles qu’elles n’étaient pas quantifiables. » Seuls dix¹ résidus médicamenteux présentaient une concentration moyenne supérieure à 0.1 µg/L. Des niveaux de concentration comparables à ceux détectés dans les pays voisins, assure la scientifique. « En tout, près de 250 substances émergentes ont ainsi été analysées par les trois recherches, comptabilise-t-on au service public wallon. Aucun problème sanitaire majeur lié à un médicament n’a été révélé. »

« On ne trouve que ce que l’on cherche et on ne cherche que ce que nos méthodes d’analyse nous permettent de trouver »
Cédric Prevedello, conseiller scientifique chez Aquawal

Si les premières données rassemblées semblent rassurantes, la prudence est de mise. D’abord, parce qu’on ne connait pas l’ampleur de cette pollution. « On ne trouve que ce que l’on cherche et on ne cherche que ce que nos méthodes d’analyse nous permettent de trouver, résume Cédric Prevedello. Lorsqu’une molécule arrive dans l’eau, elle peut se dégrader en métabolites, c’est-à-dire des sous-molécules avec des caractéristiques propres et parfois méconnues. » En outre, la particularité des micropolluants est qu’ils peuvent entraîner des effets néfastes à de très faibles concentrations. Les antibiotiques – dont la consommation belge est deux fois plus élevée que celle des Pays-Bas – sont certainement la menace la plus sérieuse pour la santé humaine. « C’est un cas particulier où la concentration n’influence pas l’effet néfaste, souligne Célia Joaquim-Justo. Nous produisons des substances pour tuer des bactéries qui finissent par développer des résistances. Le risque est évidemment que certaines maladies résistent à tous les remèdes disponibles. » Selon l’Organisation mondiale de la santé, la résistance aux antimicrobiens est l’une des plus grandes menaces pour la santé publique. Les estimations de l’OCDE font déjà état de 533 décès par an en Belgique dus à des infections par des bactéries résistantes. « La solution, c’est l’absence totale d’antibiotiques dans l’eau », résout la toxicologue.

Rester prudent, surtout, parce que l’impact de certains polluants médicamenteux sur les écosystèmes est de plus en plus documenté par la littérature scientifique internationale. Des exemples parmi d’autres : la sertraline (antidépresseur) accentuerait l’eutrophisation des rivières (dégradation de la qualité de l’eau) et le propranolol (bêta-bloquant) nuirait au bon développement des embryons des poissons. En Belgique, une étude s’est penchée plus particulièrement sur l’éthinylestradiol, un œstrogène de synthèse présent dans la plupart des pilules contraceptives (premier moyen de contraception en Belgique), bien connu pour jouer un rôle dans la féminisation de poissons et perturber la reproduction de certaines espèces. Dans 32% des eaux de surface wallonnes échantillonnées, les normes de qualité environnementales pour cette molécule n’étaient pas respectées.

Les preuves s’accumulent, molécule par molécule, mais les scientifiques peinent encore à appréhender l’effet que ces substances peuvent avoir lorsqu’elles se conjuguent entre elles ou avec d’autres polluants. Une particule de médicament qui seule ne représente aucun danger peut s’avérer beaucoup plus virulente au contact d’autres composants. Cet « effet cocktail » est certainement l’inconnue qui inquiète le plus les chercheur.euses. « Ça coûte beaucoup de temps et d’argent, mais il faut continuer à étudier ces synergies, insiste Célia Joaquim-Justo. Le travail est énorme puisqu’il faut tester chaque combinaison entre deux, trois, quatre molécules, avant de chercher celle qui pose un problème dans telle situation. »

Heureusement, les organismes aquatiques parviennent parfois à éliminer les molécules toxiques. Mais comme le rappellent dix-sept chercheur.euses dans la revue scientifique Nature Sustainability, ils vivent et se défendent dans un milieu qui subit aussi d’autres pressions anthropiques : dérèglement climatique, destruction et fragmentation des habitats, surexploitation des ressources naturelles, présence d’espèces envahissantes, ainsi que la contamination des écosystèmes par d’autres catégories de polluants. « Chaque fois que la faune aquatique se défend contre des toxines, elle dépense de l’énergie qui ne pourra plus être utilisée contre les autres stress environnementaux. Ce qui compromet sa survie à long terme. »

Agir à tous les échelons

A la source du problème, figure la production même des médicaments. La communauté scientifique somme l’industrie pharma de concevoir des médicaments « plus verts ». Une conception plus écologique réduirait le potentiel polluant des produits pharmaceutiques et donc le besoin de toute autre mesure.
Une fois dans le circuit, selon la Commission européenne, 90% des résidus de médicaments excrétés dans l’environnement proviendraient de la consommation humaine et animale. Sachant que la majorité des médicaments est consommée à domicile, nous pourrions tous et toutes changer nos habitudes de consommation : en limitant l’automédication, en acceptant de sortir de chez le médecin sans prescription et en ramenant les médicaments périmés à la pharmacie.

S’ils ne peuvent être tenus pour seuls responsables de la charge pharmaceutique des effluents d’une ville, les centres hospitaliers se retrouvent logiquement au centre de l’attention. Jusqu’à 70% des médicaments consommés à l’hôpital peuvent se retrouver sous forme de résidus médicamenteux dans les eaux usées. Conscient de sa responsabilité sociétale, le secteur s’efforce de limiter son impact environnemental. Au CHU UCL de Namur, on réfléchit notamment à l’écoconception du soin. On interroge chaque étape de la prise en charge d’un patient à l’hôpital afin de limiter les rejets polluants. « Il faut garder à l’esprit que les soignants doivent déjà assurer la qualité des soins en composant avec des considérations juridiques, techniques et éthiques, explique Pauline Modrie, conseillère en développement durable de la direction de l’établissement. Mais le message passe assez bien, parce que le dépassement des limites planétaires nous ramène au premier principe de déontologie : avant tout ne pas nuire. Aussi bien au patient qu’à l’environnement. »

Au centre de cette écoconception des soins se trouvent bien sûr les médecins, responsables de la durée et du dosage de nos traitements. Dans le cadre de son mémoire, Nathan Gomrée, assistant-médecin au CHU de Godinne, a exploré la possibilité d’intégrer l’évaluation du risque écotoxicologique à la démarche de prescription dans un service de gériatrie. « Il existe plusieurs moyens de réduire l’impact d’une prescription, explique-t-il. Le premier est simplement de prescrire moins. Diverses étapes en amont – la conception, le transport, l’emballage des médicaments – ont déjà un impact environnemental important. Réduire le nombre d’ordonnances permettrait peut-être de diminuer la production. Le deuxième est de toujours se demander si le traitement en cours est bien indiqué pour notre patient et, si ce n’est pas le cas, d’ajuster sa posologie voire de le dé-prescrire. Et enfin, si le traitement est bel et bien nécessaire mais que plusieurs molécules d’efficacité équivalente sont disponibles, nous pouvons privilégier celle qui a le profil écotoxicologique le plus favorable. »

« Le dépassement des limites planétaires nous ramène au premier principe de déontologie : avant tout ne pas nuire. Aussi bien au patient qu’à l’environnement »
Pauline Modrie, conseillère en développement durable au CHU UCL de Namur

Pour poser ce choix, les professionnels de la santé peuvent désormais s’appuyer sur le « hazard score » (anciennement indice PBT). Développé par le Comité pour les médicaments et la thérapeutique de Stockholm, cet outil évalue le potentiel polluant des médicaments les plus utilisés en fonction de leur persistance (capacité à se dégrader dans le milieu aquatique), de leur bioaccumulation (accumulation dans les organismes aquatiques) et de leur toxicité. Des substances qui font partie d’une même classe médicamenteuse peuvent avoir des scores différents. « Une des classes intéressantes à détailler est celle des statines [traitement de référence pour soigner l’excès de cholestérol], détaille Nathan Gomrée. Car il s’agit de la classe médicamenteuse la plus prescrite en Belgique alors que le risque environnemental dépend du volume de prescription. Les molécules disponibles présentent un profil de risque similaire en termes de persistance et de bioaccumulation, mais un risque de toxicité nettement différent. A même efficacité thérapeutique, on peut donc changer le risque de toxicité pour l’environnement au moment du choix du médecin. » Au sein des vingt classes les plus prescrites en 2022 en Belgique, toutes spécialités médicales confondues, on retrouve deux molécules présentant un risque environnemental nécessitant un monitoring à l’échelle européenne : la venlafaxine (traitement antidépresseur) et la metformine (traitement du diabète de type 2).

Loin des hôpitaux, l’Europe a décidé cette année de miser sur une solution plus drastique. D’ici 2045, toutes les stations d’épuration de plus de 150 000 équivalent-habitant devront être équipées d’un traitement capable de supprimer la plupart des micropolluants. Ça existe donc ? « Charbon actif, ozonation, nanofiltration : plusieurs techniques permettent d’atteindre ce résultat. Mais ce sont des techniques qui vont nécessiter des réactifs et de l’énergie, qui ne sont pas neutres au niveau des coûts et de l’impact environnemental, explique Cédric Prevedello. C’est une solution un peu facile qui demande aux opérateurs de s’occuper de la pollution plutôt que de l’éviter. Mais on n’a pas le choix. Une fois que les molécules sont dans l’eau, il faut les retirer. Le risque c’est que tout le monde s’accommode de ce traitement et qu’il se substitue entièrement au principe de contrôle à la source. »

La bonne nouvelle pour la facture d’eau, c’est que ce sont les producteurs de produits pharmaceutiques et cosmétiques qui financeront majoritairement (au moins 80 %) les investissements et les coûts opérationnels des nouveaux dispositifs. « Il faut encore transposer cette directive européenne en Belgique et mettre en pratique la responsabilité financière des producteurs, tempère le représentant d’Aquawal. On connait déjà le principal argument du secteur pharmaceutique dans cette négociation. Ils vont menacer d’augmenter le prix des médicaments. Il faudra que le gouvernement fédéral reste solide pour éviter que ce soit la personne malade ou la sécurité sociale qui paient le coût de cette pollution. »

— Vincent de Lannoy

1. A savoir cinq analgésiques, deux cardiovasculaires, un diurétique et deux agents de contraste iodés.